El 27 de diciembre de 2020, se promulgó la Ley Sin Sorpresas (NSA) en virtud de la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2021. La ley entró en vigor el 1 de enero de 2022 y se aplica a los servicios cubiertos por planes de salud que comienzan a partir de esa fecha.
Las protecciones federales de la NSA protegen a los consumidores con seguro basado en el empleador, así como con planes de salud del mercado individual, de recibir facturas médicas sorpresa en estas circunstancias específicas:
- La mayoría de los servicios de emergencia, incluidos los servicios de posestabilización de emergencia.
- Atención que no es de emergencia de proveedores fuera de la red (OON) (como anestesiólogos y patólogos) en centros dentro de la red.
- Compañías de ambulancia aérea fuera de la red.
OON: Fuera de la red
Fuera de la red (OON) se refiere a los beneficios del plan de seguro. Un proveedor fuera de la red es aquel que no tiene contrato con la compañía de seguros del paciente y, por lo tanto, no está obligado a aceptar cualquier reembolso con descuento que la compañía de seguros haya podido negociar con sus proveedores dentro de la red.
Un análisis retrospectivo publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2020 informó que El 20% de las visitas a la sala de emergencias y el 10% de las cirugías electivas conllevaban el riesgo de una factura médica sorpresa fuera de la red.
Los costos promedio de estas facturas pueden oscilar entre $750 y $2,600. Dado que se estima que el 40% de los consumidores pediría prestado para pagar un gasto inesperado de $400, las facturas médicas sorpresa podrían ser financieramente catastróficas.
La implementación de la NSA debería ayudar a aliviar algunas de estas preocupaciones y dar a los consumidores la confianza para buscar atención médica a la que de otro modo renunciaría debido a preocupaciones monetarias.
Las facturas médicas sorpresa, según se definen en la NSA, son facturas enviadas a los consumidores por proveedores e instalaciones de salud fuera de la red que el paciente no eligió. Las facturas sorpresa pueden producirse en 3 circunstancias distintas:
- Durante una emergencia médica donde la atención es inminente y necesaria, y el consumidor no tiene tiempo para investigar qué instalaciones y proveedores están dentro de la red con su compañía de seguro médico. La NSA cubre las facturas médicas sorpresa de los proveedores de OON, tanto en tierra como en el aire. Además de las salas de emergencia físicas tradicionales y los departamentos de emergencia independientes, también se incluyen las facturas de los servicios de ambulancia aérea de emergencia.
- Servicios de posestabilización tras la atención de urgencia en un hospital. Esto se refiere a la atención administrada después de que un paciente se encuentra en condición estable después de una emergencia. Los servicios de posestabilización proporcionados en un centro de OON ya no se consideran atención de emergencia una vez que un médico declara que el paciente puede ser trasladado de manera segura a otro centro de la red utilizando transporte no médico, un centro está disponible y acepta el traslado, y el traslado no causar cargas irrazonables al paciente. La NSA también exige que el paciente dé su consentimiento por escrito para ser transferido.
- Servicios que no son de emergencia brindados en centros dentro de la red, como anestesiólogos, radiólogos y otros proveedores de atención auxiliar de OON que el paciente no seleccionó pero que brindan servicios en el centro dentro de la red que sí eligieron. Estos proveedores facturan los servicios por separado del centro y no necesariamente tienen contratos con los mismos planes de salud que el centro.
Las facturas sorpresa incluyen la práctica de facturación del saldo, donde los proveedores de OON pueden cobrar al paciente la diferencia entre lo que pagó el plan del paciente y el monto facturado originalmente por el proveedor de salud de OON.
Antes de que se implementara la NSA, los proveedores de OON podían exigir legalmente pagos a los pacientes.
Esta es ahora una práctica prohibida para los servicios cubiertos por la NSA y es especialmente relevante para el transporte de ambulancia aérea, que normalmente se utiliza en situaciones de emergencia donde los consumidores no tienen tiempo para elegir un proveedor de servicios dentro de la red (las estadísticas muestran que entre el 50% y el 69% de los transportes en ambulancia aérea son OON).
Antes de la NSA, a los pacientes con seguro privado (pero no a los pacientes de Medicaid o Medicare) se les podía facturar el saldo por los servicios de ambulancia aérea. Los estudios informan que las facturas de saldo de las ambulancias aéreas pueden oscilar entre $ 10 000 y más de $ 20 000, y algunas noticias se centran en pacientes que reciben facturas por más de $ 50 000. En 2017, el coste medio de un transporte médico en helicóptero era de unos 36.400 dólares y de 40.600 dólares el de un transporte en avión, y se espera que los precios sólo aumenten.
La NSA establece un proceso para determinar la cantidad que una aseguradora debe pagar a un proveedor por un servicio OON cubierto.
Luego, el paciente tendría que pagar cualquier coaseguro o deducible que normalmente pagaría a un proveedor dentro de la red.
Si hay alguna disputa sobre las tarifas de pago entre la aseguradora y el proveedor, la NSA incluye un proceso de arbitraje para resolver las diferencias entre esas dos partes. Esto deja al consumidor fuera del proceso de negociación, ahorrando tiempo valioso y evitando posibles frustraciones.
Aunque la NSA cubre principalmente a los consumidores con seguro, los consumidores sin seguro o que pagan por sí mismos también tienen algunas protecciones con respecto a la transparencia de precios de los servicios médicos que buscan.
La Ley Sin Sorpresas no cubre facturas de:
Transporte terrestre en ambulancia. Aunque el transporte en ambulancia aérea de OON está cubierto por la NSA, la protección contra las facturas derivadas del transporte en ambulancia terrestre de OON no lo está.
Proveedores e instalaciones dentro de la red que están cubiertos por el plan de seguro médico del paciente. Aunque algunos pacientes pueden recibir facturas médicas de proveedores dentro de la red que no esperaban (cargos para cubrir el deducible o costo compartido del seguro del titular de la póliza), estas no son facturas sorpresa como se define en la NSA. La NSA solo cubre proveedores y servicios de OON que el paciente no seleccionó voluntariamente.
Proveedores fuera de la red que no ejercen en un centro dentro de la red. En situaciones en las que un consumidor tiene más opciones de proveedor, el proveedor puede enviar una factura de saldo por cargos más allá de lo que paga el plan de salud del consumidor. Los consumidores que reciben servicios que no son de emergencia fuera de un centro o en un centro fuera de la red pueden enfrentar facturas de saldo.
Ciertas instalaciones médicas. No todas las instalaciones médicas están cubiertas por la NSA. Algunas excepciones incluyen centros de atención de urgencia, centros de maternidad, centros de cuidados paliativos, centros de tratamiento de adicciones y hogares de ancianos.
Las disposiciones de la NSA exigen que la mayoría de los centros proporcionen a estos pacientes una estimación de buena fe (GFE) de todos los costos relevantes para el servicio que no es de emergencia que buscan. Por ejemplo, si un paciente necesitara cirugía, el GFE incluiría el costo de la cirugía, así como los laboratorios, pruebas y servicios de anestesia asociados con el procedimiento. Si los costos reales exceden el GFE en al menos $400, los pacientes pueden disputar los cargos excedentes.
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